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約會申請書

姓名:__________________ 出生日期:__________________ 身高:________體重:________智商:________ 學業總平均:________ 身分證號碼:______________________ 駕照號碼:_______________ 住址(縣市/郵遞區號): _________________________________________ 體適能(本欄請由醫生填寫)︰ (A)5000公尺︰____分____秒  (B)仰臥起坐︰_________下/分鐘 (C)伏地挺身︰________下/分鐘   (D)立定跳遠︰_________公分 (E)引體向前︰________公分   (F)100公尺︰___________秒 醫生簽名︰_______________ ------------------------------------------------------- 性能力(本欄請由男醫生填寫)︰ (A)陰莖長度︰________公分  (B)陰莖莫氏硬度︰______ (C)精蟲密度︰__________隻/ml (D)精蟲活力︰__________% (E)可連續性交次數(請以自慰代替)︰________次 (F)持久力(測試時簞岍W率為一秒抽動2次)︰_________秒 (G)HIV檢驗︰陽/陰 性 (H)其他性病︰無/有____________ 醫生簽名︰______________ ---------------------------------------------------- 信用卡號碼:_______________到期日期:__________ 信用額度:_________________發卡銀行:__________ 童子軍階級:____________ 你是否擁有一男一女的雙親?_____ 雙親結婚多久了?_____ 父親職業:________________母親職業:___________ 全家年總收入:________________ 房屋:________棟 參加集會的情形:_______________出席頻率?__________ 1.我希望這申請表不會問我的問題是: 2.初次遇見一名女子,我最先注意的是她的: 3.你以後想要做什麼? 4.用50字以內簡述「晚歸」對你的意義。 5.用50字以內簡述「不要碰我女兒」對你的意義。 6.用50字以內簡述「禁慾」對你的意義。 7.你的女兒和老婆及岳母掉到水中,三人都快溺死了,你會先救誰? 親筆簽名:_______________________________ 謝謝你的興趣。請容到六年的資料處理時間。若審核通過,我們會書面通知。 不要打電話給我們,我們會打給你。
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